Terapia infiltrativa a Bari
L’infiltrazione o l’instillazione di anestetici locali intorno e nell’articolazione come coadiuvante analgesico per il dolore da chirurgia articolare postoperatoria è stata utilizzata per decenni. Tuttavia, c’è stato un rinnovato interesse per la terapia infiltrativa a Bari, in parte dovuto al lavoro nel 2008 di Kerr e Kohan, che hanno dimostrato un’analgesia superiore dopo artroplastica totale del ginocchio o dell’anca con infiltrazione estesa e diluita di anestesia locale con epinefrina e ketorolac iniezioni aggiunte e ripetute attraverso cateteri intraarticolari. L’interesse per l’uso della LIA nella chirurgia del ginocchio e dell’anca può anche essere dovuto alla mancanza delle alternative di anestesia regionale più semplici che esistono per altre articolazioni. Ad esempio, l’analgesia dopo un intervento chirurgico alla spalla e agli arti superiori può essere ottenuta con un semplice blocco di iniezione del plesso brachiale, mentre l’analgesia per le articolazioni dell’anca e del ginocchio richiede blocchi nervosi multipli e tecnicamente più impegnativi. Inoltre, mentre la debolezza motoria è comune con i blocchi nervosi, l’analgesia da infiltrazione in genere risparmia la funzione motoria.
IL CONCETTO DI ANALGESIA DA INFILTRAZIONE
LOCALE
Ci sono tre componenti di base del concetto di LIA: alto volume di anestetico locale diluito a lunga durata d’azione; adiuvanti anestetici non locali; e iniezioni di bolo con catetere (ricariche) per 1-3 giorni.
Elevato volume di farmaco anestetico diluito ad azione prolungata
Un problema con l’infiltrazione di anestetico locale per la chirurgia maggiore è che devono essere infiltrate molte strutture e strati diversi. In tal modo, è necessario un certo volume minimo di anestetico locale affinché un’efficace infiltrazione locale copra tutte le strutture rilevanti. Con concentrazioni convenzionali di soluzioni di anestetico locale, volumi così elevati comportano un rischio inaccettabile di tossicità sistemica (vedi Tossicità sistemica da anestetico locale). Tuttavia, l’anestesia delle piccole terminazioni nervose dentro e intorno alle articolazioni non richiede anestetico locale ad alta concentrazione. Pertanto, la concentrazione di anestetico locale può essere abbassata e il volume aumentato, mantenendo la dose totale entro limiti di sicurezza. Inoltre, poiché le articolazioni principali sono prive di vasi sanguigni principali, il rischio di iniezione involontaria di un grande bolo direttamente in circolo è ridotto.
Coadiuvanti anestetici non locali
Poiché vengono effettuate accurate iniezioni di anestetico locale vicino al sito della lesione chirurgica, esiste la possibilità di mirare alla fonte del dolore causato dall’infiammazione locale e dal dolore per fornire un trattamento efficace vicino all’origine del dolore. Questa è un’alternativa all’approccio sistemico all’analgesia per il quale è necessaria una dose totale di farmaco potenzialmente più elevata e comporta un maggiore potenziale di effetti collaterali generali. Sono stati utilizzati adiuvanti anestetici non locali come agenti antinfiammatori, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS – inibitori tradizionali o della ciclossigenasi [COX] 2) e steroidi, nonché oppioidi e ketamina. Il ruolo dell’adrenalina o della clonidina nella miscela di LIA, tuttavia, non è stato ben studiato. Sebbene entrambi i farmaci abbiano un effetto analgesico sui recettori α2 spinali quando somministrati per via epidurale o spinale, non c’è documentazione su alcun effetto analgesico specifico o meccanismo bersaglio di questi farmaci quando usati periferici. L’adrenalina è spesso inclusa empiricamente “per ogni evenienza” a causa del potenziale effetto prolungato di altri farmaci localmente attivi poiché la loro eliminazione dal sito locale è ritardata a causa della vasocostrizione indotta dall’adrenalina.